Cover Insurrance une couverture santé pour tous les ressortissants européens de l'espace Schengen. A health coverage dedicated to all european members from the Schengen area in the EEC Retour DEMANDE D'INFORMATION * renseignement obligatoire Nom : * Prénom : * Né(e) le : ex. 01/02/1970*     : Assuré social    : Professionnel Indépendant : Professionnel libérale    : Exploitant agricole     Email : * Adresse : * Code postal : * Ville : * Pays : * Tél : * ****************** Conjoint(e) ****************** Nom : Prénom : Né(e) le : ex. 01/02/1970     : Assuré social    : Professionnel Indépendant : Professionnel libérale    : Exploitant agricole     ****************** Enfants ****************** Nom : Prénom : Né(e) le : Nom : Prénom : Né(e) le : Nom : Prénom : Né(e) le : Nom : Prénom : Né(e) le : CABINET CARCASSONNAIS D’ASSURANCES Alphonse CARAVACA – Courtier en Assurances 59 Rue de Verdun – B.P. 105 - 11003 CARCASSONNE Tél. : 04 68 25 93 75 – fax : 04 68 71 36 09 Du Lundi au Vendredi de 9h30 à 12h00 – Après-midi sur RDV N° d’Immatriculation ORIAS : 07 008 376 – www.orias.fr Sous le contrôle de l’ACAM, autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles 61 rue Taitbout - 75009 PARIS - N° SIRET : 328 143 144 00017 Garantie Financière et Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle Conforme aux Articles L530 – 1 et 530 – 2 du Code des Assurances